Kardiovaskulárne komorbidity pri atopickej dermatitíde
Medzi odbornou verejnosťou sa ešte len začína hovoriť o kardiovaskulárnych komorbiditách pacientov s atopickou dermatitídou a aj dáta k tejto problematike ešte len postupne vznikajú. Asociácia medzi atopickou dermatitídou a kardiovaskulárnymi ochoreniami je jednak nepriama, daná kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi, ktorými pacienti s atopickou dermatitídou trpia, a jednak priama, v dôsledku imunitnej dysregulácie a systémového zápalu.
Hosťom medziodvetvovej sekcie na 25. kongrese o ateroskleróze bola Česká dermatovenerologická spoločnosť ČLS JEP, ktorá si pripravila hneď tri zaujímavé oznámenia, a to o kardiovaskulárnom riziku pacientov so psoriázou, o vplyve biologickej liečby psoriázy na systémový zápal a do tretice o vzájomných vzťahoch medzi atopickou dermatitídou a kardiovaskulárnymi ochoreniami.
MUDr. Iva Karlová z Kliniky chorôb kožných a pohlavných LF UP a FN Olomouc hneď v úvode poznamenala, že kardiovaskulárne (KV) komorbidity pacientov s atopickou dermatitídou sú pomerne novo skloňovanou témou a potrebná evidencia sa ešte len formuje.
Atopická dermatitída (AD) je chronická zápalová dermatóza, ktorá vzniká pôsobením vonkajších vplyvov na geneticky disponovanú kožu – ide o geneticky podmienenú dysfunkciu kožnej bariéry a imunologickú dysbalanciu. Celoživotná prevalencia AD sa pohybuje v rozpätí 10 – 20 % v rozvinutých krajinách a možno povedať, že stále stúpa.
„Dysfunkčná kožná bariéra atopikov umožňuje vstup exogénnym alergénom, iritanciám a mikroorganizmom, a výsledkom je kožné ochorenie. Ako už bolo povedané, dysfunkcia kožnej bariéry je daná geneticky, presnejšie povedané mutáciou génov pre filaggrin, involukrín a lorikrín. V dôsledku mutácií dochádza u pacientov k poruche zrenia keratinocytov a zmene integrity kožnej bariéry. Nastáva zvýšená transepidermálna strata vody, porucha hydratácie a reparácie kože a objavuje sa pohotovosť k nešpecifickému zápalu,“ popísala MUDr. Karlová. Dejú sa ale aj ďalšie patofyziologické zmeny: mení sa profil spektra intercelulárnych lipidov, takzvaných ceramidov, dochádza k vyššej apoptóze keratinocytov a stúpa koncentrácia proteáz, ktoré rozrušujú medzibunkové spojenia – dôsledkom je presušená a olupujúca sa koža. Z hľadiska imunologickej dysbalancie je vychýlená odpoveď k Th2 a následkom toho dochádza k zvýšenej produkcii cytokínov Th2 (u akútnej i chronickej AD) a Th1 (u chronickej AD). Odchýlky vo funkcii Langerhansových buniek, tvoriacich thymický stromálny lymfopoetín (TSLP-Thymic Stroma Lymfoprotein), vedú k aktivácii a stimulácii ďalších zápalových buniek. Zníženie tzv. defenzínov (antimikrobiálnych peptidov) znamená vyššiu náchylnosť k bakteriálnej kolonizácii, bakteriálnym a vírusovým infekciám.
Hlavným subjektívnym príznakom AD je intenzívny pruritus, akútnymi prejavmi sú potom erytém, výsev papul, exkoriácie, macerácia a olupovanie kože. Medzi chronické prejavy AD patrí tzv. lichenifikácia (zhrubnutie, presušenie kože). Predilekčné miesta AD sú flexorové plochy končatín (zápästie, lakťové jamky, podkolenné jamky), a tiež tvár, krk a horné časti hrudníka. „U pacientov s atopickou dermatitídou sa tiež vyskytuje paradoxná reakcia na podráždenie, biely dermografizmus, teda vyblednutie namiesto sčervenania,“ doplnila MUDr. Karlová. Atopická dermatitída má často intermitentný priebeh, kedy štádia remisie striedajú fázy exacerbácie ochorenia.
Vplyv AD na kvalitu života je veľký
Subjektívne príznaky AD a jej klinický obraz majú významný vplyv na každodenný život pacientov, na ich denné aktivity vrátane spánku, na sociálne kontakty, pracovnú produktivitu a rôzne životné rozhodnutia. Kvalita života pacientov s AD je veľmi znížená, trpí narušením spánku a opakovanými infekciami. „Približne 43 percent dospelých so stredne ťažkou až ťažkou atopickou dermatitídou má depresie alebo úzkosti. Atopici majú tiež o 33 percent vyššie riziko vzniku iných zaťažujúcich atopických ochorení, ako sú astma a alergická nádcha. Celkovo až 76 percent dospelých pacientov trpí najmenej jednou atopickou komorbiditou,“ konštatovala MUDr. Karlová.
Ako AD ovplyvňuje KV systém? Ako už bolo povedané, intenzívny pruritus chronicky narúša spánok. Je doložené, že atopici s poruchami spánku, ako sú nemožnosť zaspať, časté precitnutia, únava a ospalosť počas dňa, majú vyššie riziko rozvoja KV ochorenia ako atopici bez týchto ťažkostí (Brunner P et al. J Investigat Derm 2017). Nezanedbateľný vplyv na KV morbiditu má tiež obmedzenie fyzickej aktivity atopikov kvôli riziku spotenia, ktoré zhoršuje ich základné ochorenie, a často prítomný dlhodobý stres. „Znížená kvalita života pacientov s atopickou dermatitídou častejšie vedie k fajčeniu a vyššej konzumácii alkoholu. Vieme tiež, že atopici začínajú s fajčením v mladšom veku ako bežná populácia. Posledné štúdie poukazujú aj na asociáciu medzi atopickou dermatitídou a zvýšením body-mass indexu u detí, adolescentov i dospelých,“ vyzdvihla MUDr. Karlová a doplnila, že u chorých s AD je dokumentovaný aj štatisticky významne vyšší výskyt hypertenzie (na vzniku ktorej sa môže podieľať aj systémová terapia AD, ako je cyklosporín a systémové kortikoidy), diabetu 2. typu a hypercholesterolémie.
Na AD sa stále viac nahliada ako na chronický systémový zápal, pretože je prítomná zvýšená aktivita Th1 a následne elevácia zápalových markerov Th1 (IFN gama, TNF beta, CXCL9) a Th17 (CCL20). Pri atopickej dermatitíde je tiež zvýšená aktivita Th2, Th1 a Th1/Th17/Th22 a ich cytokínov. Iba u pacientov s AD, a nie psoriázou, bola zistená signifikantná elevácia markerov aterosklerózy a angiogenézy, a tiež elevácia mediátorov aterosklerózy v sére. Tieto markery korelovali so závažnosťou AD, meranou skórovacím systémom SCORAD (Brunner P et al. Sci Rep 2017).
Možno teda zhrnúť, že vzťah medzi AD a KV ochoreniami je jednak nepriamy (v dôsledku rizikových faktorov, ako sú vyššie BMI, stres, fajčenie, konzumácia alkoholu, nedostatok fyzickej aktivity a spánku) a jednak priamy (v dôsledku imunitnej dysregulácie a systémového zápalu) . „Prevalencia kardiovaskulárnych ochorení je napriek tomu u pacientov s atopickou dermatitídou nižšia ako u pacientov so psoriázou. Na druhej strane dokumentujeme pozitívnu koreláciu medzi rizikom srdcovo-cievnych chorôb a závažnosťou atopickej dermatitídy. Nedávna analýza tridsiatich štúdií naznačila, že atopická dermatitída môže byť rizikovým faktorom pre rozvoj ICHS a infarktu myokardu,“ informovala MUDr. Karlová.
Asi 10 % pacientov s AD v dospelosti potrebuje systémovú liečbu – k systémovej konvenčnej liečbe ťažkej formy AD patrí cyklosporín A, ktorý môže mať nežiaduce účinky ako infekcia, hypertenzia a nefrotoxicita, a preto je pacientom podávaný po dobu maximálne dvoch rokov, a ďalej systémové kortikosteroidy a ďalšie imunosupresíva. Novú nádej predstavuje pre pacientov s AD biologická liečba. K dispozícii je už dupilumab, humánna monoklonálna protilátka monoklonálna protilátka proti alfa podjednotke receptora pre interleukín 4 (IL-4), inhibujúca signálnu dráhu IL-4/IL-13. Dupilumab pôsobí na IL4 a IL13, ktoré prispievajú k dysfunkcii epidermálnej bariéry a zápalu vyvolanému Th2. Výsledkom je výrazné zlepšenie kožných lézií, pruritu a významné zlepšenie kvality života. Liečba dupilumabom má pritom dobrú tolerabilitu a bezpečnostný profil (Megna M et al. Dermatol Ther 2017). Na obzore sú ďalšie nové možnosti celkovej terapie – anti-IL13 (tralokinumab, lebrikizumab), anti-IL5 (mepolizumab), anti-IL31 (upadacitinib) a malé molekuly (selektívne inhibítory JAK1 abrocitinib a upadacitinib a inhibítor JAK1 a JAK2 baricitinib).
redakcia MEDICAL TRIBUNE CZ
